金昌市城乡居民医疗保险费用结算暂行办法

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为进一步规范金昌市城乡居民医疗保险基金的支出管理,根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》(甘政发〔2007〕31号)和《金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(金昌市人民政府第33号令),制定本办法。
相关内容
第一条
为进一步规范金昌市城乡居民医疗保险基金的支出管理,根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》(甘政发〔2007〕31号)和《金昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(金昌市人民政府第33号令),制定本办法。
第二条
本统筹地区参保人员、定点零售药店、定点医疗机构适用本办法。
第三条
医疗保险费用结算坚持 “以收定支,收支平衡,略有结余”的原则。定点医疗机构要严格遵循出入院标准,做到因病施治、合理用药、合理收费、优质服务,杜绝医疗保险基金的浪费,保证参保人员的基本医疗需求。
第四条
定点医疗机构和定点零售药店要建立医疗保险管理办公室,配备相应的人员和设施,负责核算参保就医人员的医药费,按市政府第33号令、《服务协议》与县(区)医疗保险经办机构进行结算,并提供费用结算所需有关材料。
第五条
市、县(区)医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按年度签订服务协议,明确结算管理标准、支付方式和结算周期,并按协议履行双方责任、权利和义务。
第六条
城镇参保居民在定点医疗机构和定点零售药店发生的用于当年个人账户支付的门诊医疗费,符合基本医疗保险支付范围的,定点医疗机构和定点零售药店将参保人员基本信息通过金昌市城镇居民信息管理系统数据库查询后,按规定“据实结算”;农村参保居民在本村定点医疗机构或本镇卫生院发生的用于当年个人账户支付的门诊医疗费,按规定“据实结算”。城乡居民当年个人账户每人每年度最高支付限额为20元。
第七条
发生在定点医疗机构符合医疗保险统筹基金支付的住院费用,实行年度平均住院费用控制制度的结算办法。一个年度内,即一级医疗机构平均住院医疗费用按每人次1000元内控制;二级医疗机构平均住院医疗费用按每人次2600元内控制;三级医疗机构平均住院医疗费用按每人次4500元内控制。年度平均住院费用超过控制标准的,由定点医疗机构承担。
第八条
医疗保险经办机构于每年年初向各定点医院预拨一定数额的周转金,预拨的周转金金额为该定点医院上年统筹支出总费用的月平均金额。医疗保险周转金只能用于城乡居民医疗费用的报销,不得挪作他用。 每年11月底,由医保经办机构和定点医疗机构冲清。
第九条
定点医疗机构和定点零售药店实时上传相关信息,按月汇总医疗保险费用,每月5日前向医疗保险经办机构报送上月门诊治疗、购药、住院费用清单和汇总报表等有关资料,申请拨付个人帐户和统筹基金应支付的费用。医疗保险经办机构按规定审核后,符合规定的按应付费用总额的95%支付,5%留作保证金,待年终综合考评后,按《服务协议》支付。违规费用在拨付时全额扣除后,纳入城乡居民医保基金收入专户。
第十条
参保患者在本市定点医疗机构住院时,需预付一定的住院押金,金额由定点医疗机构根据病情和起付标准、自付比例来确定。参保患者出院后,定点医疗机构与参保患者按规定结算,收取应由参保患者自付的医疗费用后,24小时内办理出院报销手续,统筹支付部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。
第十一条
参保患者住院费未达到起付标准的,其医疗费由参保患者自付。
第十二条
参保患者因病情严重,确需转外就医的,须经原医院副主任以上医师或科主任建议、主管院长在转院审批表上签字,报县(区)医疗保险经办机构审查同意后方可转诊,未经批准的,费用自理(病危患者可先转外就医,但必须在一周内补办有关手续)。出院后,到县(区)医疗保险经办机构或到转出的定点医院医保科(办)审核报销。
第十三条
参保居民在统筹地区以外居住、探亲、农村在外务工或在外上学的居民,因病住院治疗的,应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗,出院后携带相关资料到县(区)医疗保险经办机构审核报销。对非突发急性病种异地住院治疗的,不予报销费用。
第十四条
第十三条规定的参保患者,报销住院费用时:在统筹地区以外居住的参保患者需提供暂住证、探亲的需提供急诊证明、在外务工的需出具务工单位证明、在外上学的需提供学校证明和医疗保险证、身份证复印件(户口本复印件)、住院费用发票、出院证明、费用明细清单、住院病历首页和出院小结复印件(加盖红色印章)。
第十五条
医疗保险费用审核和监管。医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用和定点药店药品费用的检查和审核时,定点医疗机构和定点药店有义务提供审核所需的全部诊疗资料及账目清单。医疗保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
第十六条
有下列行为之一的,其所发生的医疗费用,统筹基金不予支付:
(一)挂号、伙食、陪床和疗养的费用;
(二)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;
(三)交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用;
(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用;
(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用;
(六)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);
(七)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。
第十七条
定点医疗机构未及时提供结算材料的,医疗保险经办机构可暂缓审核及拨付费用。
第十八条
本办法未尽事宜或与市政府第33号令不一致,严格按市政府第33号令执行。
第十九条
本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十条
本办法自发布之日起30日后施行,有效期5年。
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参考资料